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Date de début du rallye
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Date
Par exemple 11/10/2024
Date de fin du rallye
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Date
Par exemple 11/10/2024
Données de la voiture
Marque de la voiture
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Modèle de la voiture
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Année de la voiture
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N° de l'arceau
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Catégorie de la voiture
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Historic
RGT
A - N
S1600-KitCar
R1 - R4
R5-S2000
WRC
Est-ce une voiture de location ?
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Oui
Non
Valeur prête au départ (€)
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Propriétaire
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Pilote
Loueur
Préparateur
Nom du propriétaire
*
Code postal du propriétaire
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Ville du propriétaire
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Données sur l'équipage
Nom du pilote
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Prénom du pilote
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Numéro de licence du pilote
*
Date de naissance du pilote
*
Date
Par exemple 11/10/2024
Stats (% eWRC) du pilote
*
Nom du copilote
*
Prénom du copilote
*
Numéro de licence du copilote
*
Date de naissance du copilote
*
Date
Par exemple 11/10/2024
Stats (% eWRC) du copilote
*
Données sur la garantie souhaitée
Somme assurée (€)
*
10 000 €
15 000 €
20 000 €
30 000 €
40 000 €
50 000 €
60 000 €
70 000 €
Franchise (%)
*
20%
25%
30%
Je reconnais expressément avoir répondu avec exactitude et bonne foi à l'ensemble des questions posées, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur les organismes assureurs du présent contrat, et être en pleine capacité pour souscrire cette offre.
*
Je reconnais expressément avoir lu et compris toute la
notice d’information
relative aux garanties d’adhésion et le
document d’information normalisé
(IPID) et j’en accepte intégralement le contenu.
*
Je reconnais expressément avoir pris connaissance et accepter la
notice informative sur mes données à caractère personnel
*
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